下記のフォームに必要事項をご入力のうえ、【送信】ボタンを押してください。
    ※自社商品・サービスのPRや営業メール等は固くお断りいたします。営業メールを送信いただいても返信はいたしませんのでご了承ください。

    必須お問い合わせカテゴリー

    必須お問い合わせ内容

    必須貴社名（貴店名）

    必須ご担当者名

    必須電話番号

    必須メールアドレス

    必須地域選択

    ※地域担当より連絡いたしますので、お選びください。

    任意郵便番号

    ※資料請求をご希望のお客様はご入力ください。
    ※郵便番号を入力すると自動入力されます。

    任意都道府県

    任意以降の住所

    ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせの回答を目的として使用します。ご連絡等に必要な個人情報は、株式会社タキザワ製薬およびグループ会社のみで使用し、第三者に提供することはございません。
    株式会社タキザワ製薬の個人情報の取り扱いについてご同意をいただければ、こちらのチェックボックスにチェックを入れてください。

    確認画面は出ません。入力内容に間違いがないかもう一度確認し、ボタンを押してください。

    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。